Važne definicije koje će vam pomoći u navigaciji Medicare-om

Sadržaj

• Amiotrofična lateralna skleroza (ALS)
• Katastrofalna pokrivenost
• Centri za Medicare i Medicaid usluge (CMS)
• TVRDITI
• Suosiguranje
• Copay
• Jaz u pokrivenosti
• Odbitna
• Rupa za krafne
• Trajna medicinska oprema (DME)
• Bubrežna bolest u završnoj fazi (ESRD)
• Dodatna pomoć
• Formular
• Opšti upisni rok
• Planovi organizacije za zdravstveno održavanje (HMO)
• Iznos mjesečnog prilagođavanja vezan za dohodak (IRMAA)
• Početni period upisa
• Kazna za kasni upis
• Medicaid
• Medicare Advantage (dio C)
• Iznos odobren Medicare-om
• Medicare Dio A
• Medicare dio B
• Medicare dio C
• Medicare Dio D
• Medicare štedni računi
• Medigap planovi
• Otvoreni period upisa
• Originalni upis
• Original Medicare
• Troškovi iz džepa
• Maksimum iz džepa
• Ponuđač koji učestvuje
• Planovi preferirane organizacije dobavljača (PPO)
• Premium
• Pružatelj primarne zdravstvene zaštite (PCP)
• Privatni planovi za naknadu za uslugu (PFFS)
• Planovi za posebne potrebe (SNP)
• Posebni period upisa (SEP)
• Uprava za socijalno osiguranje (SSA)
• Dvogodišnji period čekanja
• Krediti za rad

Razumijevanje pravila i troškova Medicare-a može vam pomoći da planirate svoje zdravstvene potrebe. Ali da biste istinski shvatili Medicare, prvo se morate upoznati s nekim važnim - {textend}, ali često zbunjujućim - {textend} pojmovima.

Čak i ako ste se u prošlosti bavili osiguranjem, Medicare ima svoj jezik i koristi posebne riječi i izraze koji se odnose samo na njegove planove i pokrivenost. Znanje šta ovi pojmovi znače i kako se odnose na Medicare može vam pomoći da sortirate informacije, krećete se kroz proces i napravite najbolji izbor zdravstvene zaštite koji možete.

Evo najčešćih pojmova koje možete vidjeti prilikom istraživanja opcija Medicare:

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS)

ALS je stanje koje uzrokuje pogoršanje mišića i na kraju dovodi do smrti. To se naziva i Lou Gehrigova bolest, nazvana po bejzbol igraču glavne lige Louu Gehrigu, koji je umro od ALS-a 1941. godine.

Ako imate ALS, ispunjavate uvjete za Medicare čak i ako nemate 65 godina. I odmah ispunjavate uslove - {textend} bez dvogodišnjeg perioda čekanja koji je obično potreban za ispunjavanje uvjeta za Medicare kada imate manje od 65 godina i imate kronični invaliditet.

Katastrofalna pokrivenost

Počinjete primati ono što se naziva katastrofalnim pokrićem kada dostignete maksimalnu količinu gotovih troškova za svoje lijekove na recept za godinu.

U 2020. godini katastrofalna pokrivenost počinje sa 6.350 američkih dolara. Jednom kada dosegnete ovaj iznos, platit ćete samo malu naknadu ili suosiguranje za ostatak godine naknade.

Centri za Medicare i Medicaid usluge (CMS)

CMS je savezna agencija koja nadzire Medicare i Medicaid, kao i objekte koji se ugovaraju s njima. Propisi koje je objavio CMS osiguravaju da svi objekti koji prihvate Medicare i Medicaid na plaćanje zadovoljavaju određene standarde.

TVRDITI

Zahtjev je zahtjev za uplatu upućen na plan osiguranja kao što je Medicare. Tada će Medicare ili osiguravajuće društvo koje pruža pokriće obraditi zahtjev i platiti pružaocu usluga (zdravstveni radnik ili ustanova). Medicare ili osiguravajuće društvo mogu odbiti zahtjev ako usluga nije pokrivena ili ako nisu ispunjeni traženi uslovi.

Suosiguranje

Troškovi suosiguranja usluge procenat su ukupnih troškova za koje ste odgovorni. Medicare Dio B ima suosiguranje od 20 posto od najviše odobrenih usluga koje pokriva Medicare. To znači da će Medicare platiti 80 posto troškova, a vi ćete platiti preostalih 20 posto.

Copay

Doplata ili doplata je skup iznos koji plaćate za određenu uslugu. Vaš plan pokriva preostale troškove. Na primjer, vaš Medicare Advantage plan može imati 25 USD za svaku posjetu liječniku.

Jaz u pokrivenosti

Jaz u pokrivenosti, koji se naziva i rupa za krafne, odnosi se na period kada možete platiti više za lijekove na recept. U 2020. godini, kada vi i vaš Medicare Dio D paket platite ukupno 4.020 američkih dolara prema vašim receptima, službeno ste u praznini u pokrivenosti. Ovaj period završava čim dosegnete 6.350 USD potrebnih za katastrofalno pokriće.

U prošlosti je ovaj jaz u pokrivanju korisnika Medicare plaćao iz džepa za sve lijekove na recept. Ali nedavne promjene zakona o osiguranju prema Zakonu o pristupačnoj njezi olakšale su upravljanje ovom prazninom.

Počevši od 1. januara 2020., umjesto da plaćate 100 posto iz džepa, plaćaćete 25 posto troškova za pokrivene generičke lijekove i lijekove s robnom markom dok ste u praznini u pokrivenosti.

Odbitna

Odbitnik je iznos koji trebate platiti iz džepa za uslugu prije nego što vaš Medicare plan podmiri sve troškove. U 2020. godini odbitna naknada za Medicare Dio B iznosi 198 USD.

Dakle, prvih 198 dolara platit ćete iz džepa za zdravstvene usluge. Nakon toga, vaš Medicare plan počinje se plaćati.

Rupa za krafne

Rupa za krafne je drugi izraz koji se koristi za opisivanje razlike u pokrivenosti između ograničenja plaćanja prema Dijelu D i maksimalnog plaćanja za godinu.

Trajna medicinska oprema (DME)

DME uključuje medicinske potrepštine koje će vam trebati u vašem domu za upravljanje stanjem. DME uključuje stvari poput kućnih spremnika za kisik i zaliha ili pomagala za kretanje poput šetača. Vaš plan Medicare dijela B pokriva DME koji vam je naručio ljekar odobren za Medicare.

Bubrežna bolest u završnoj fazi (ESRD)

ESRD je posljednja faza bubrežne bolesti, koja se naziva i bubrežnom bolešću. Bubrezi ljudi s ESRD više ne funkcioniraju. Potrebna im je dijaliza ili transplantacija bubrega.

Ako imate ESRD, Medicare možete dobiti bez dvogodišnjeg perioda čekanja, čak i ako ste mlađi od 65 godina.

Dodatna pomoć

Dodatna pomoć je program Medicare koji pomaže sudionicima da pokriju troškove Medicare dijela D. Programi dodatne pomoći temelje se na vašem prihodu i mogu vam pomoći u suosiguranju ili premijskim troškovima.

Formular

Formular je lista lijekova koje pokriva određeni plan D. Ako uzimate lijek koji nije u formularu vašeg plana, morat ćete platiti iz džepa ili zatražiti od svog liječnika da vam prepiše sličan lijek koji pokriva vaš plan.

Opšti upisni rok

Možete se upisati u originalni Medicare (dijelovi A i B) svake godine između 1. januara i 31. marta. To je poznato kao opći period upisa. Da biste koristili ovaj prozor, morat ćete ispuniti uvjete za Medicare, ali već niste dobili pokriće.

Planovi organizacije za zdravstveno održavanje (HMO)

Planovi Medicare Advantage (Dio C) mogu se ponuditi u nekoliko različitih formata, ovisno o vašoj lokaciji. HMO-ovi su popularni tip plana Advantage. S HMO-om morate koristiti postavljenu mrežu pružatelja zdravstvenih usluga i ustanova ako želite da vaš Medicare plan pokrije troškove. Od vas će možda biti zatraženo da odaberete primarnog liječnika i zatražite uputnice od tog liječnika ako želite posjetiti specijaliste.

Iznos mjesečnog prilagođavanja vezan za dohodak (IRMAA)

Korisnici Medicare-a koji zarade više od 87.000 američkih dolara platit će više od standardne mjesečne premije za dio B od 144,60 američkih dolara. Ova povećana premija naziva se IRMAA. Što je veći vaš prihod, to će veći vaš IRMAA biti, do najviše 491,60 američkih dolara.

Početni period upisa

Početni period upisa je 7-mjesečni period koji započinje 3 mjeseca prije mjeseca vašeg 65. rođendana. Tada se prvi put možete prijaviti za Medicare. Period upisa završava 3 mjeseca nakon vašeg rođendana.

Na primjer, ako u avgustu 2020. napuniš 65 godina, početni period upisa trajao bi od maja 2020. do novembra 2020. godine.

Kazna za kasni upis

Ako se ne upišete u Dio B kada prvi put postanete kvalificirani za Medicare, možda ćete morati platiti kaznu za kasno prijavljivanje kad se upišete.

Generalno, platit ćete dodatnih 10 posto za svaku godinu kada niste upisani. Iznos kazne dodaje se vašoj mjesečnoj premiji.

Nećete platiti kaznu za kasni upis ako se kvalifikujete za poseban period upisa.

Medicaid

Medicaid je program zdravstvenog osiguranja namijenjen osobama s ograničenim primanjima.Programe Medicaid administrira svaka država, pa se pravila i tačni detalji programa mogu razlikovati.

Ako se kvalificirate za Medicaid, možete ga koristiti zajedno s Medicareom i smanjiti ili eliminirati svoje troškove iz džepa.

Medicare Advantage (dio C)

Medicare Advantage planovi nazivaju se i Medicare Part C planovima. Njih nude privatne kompanije koje ugovaraju ugovor sa Medicareom.

Planovi za prednost zamjenjuju se originalnim Medicareom (dio A i dio B). Svi planovi Medicare Advantage moraju pokriti sve što pokrivaju dijelovi A i B. Osim toga, mnogi planovi dodaju dodatno pokrivanje za stvari poput zubarske njege, usluga vida ili lijekova.

Planovi Medicare Advantage imaju svoje premije, odbitke i druge troškove iz svog džepa.

Iznos odobren Medicare-om

Medicare je odredio cijene koje će platiti za zdravstvene usluge. Ova postavljena cijena naziva se iznos koji je odobrila Medicare. Sve zdravstvene ustanove koje prihvate Medicare složile su se da ove odobrene iznose naplaćuju za usluge.

Medicare Dio A

Medicare Dio A je bolničko osiguranje. Obuhvaća vaš boravak u bolnici, kao i boravak u ustanovama za dugotrajnu njegu. Takođe možete dobiti pokriće za kućno zdravlje ili hospicijsku njegu.

Medicare dio B

Medicare Dio B je medicinsko osiguranje. Obuhvaća stvari poput posjeta liječniku, posjeta specijalista, mentalnog zdravlja i trajne medicinske opreme. Dio B također pokriva hitnu njegu i posjete hitnoj pomoći.

Medicare dio C

Medicare Advantage se ponekad naziva Medicare Dio C. Dva pojma odnose se na isti program. Dakle, plan dijela C je plan prednosti.

Medicare Dio D

Medicare Dio D odvojeno je pokriće za lijekove na recept. Dijelovi A i B Medicare nude samo ograničenu pokrivenost lijekovima na recept izvana, tako da se neki korisnici odlučuju na kupnju dodatnog pokrića planom dijela D. Vaš plan D dijela imat će zasebnu premiju.

Medicare štedni računi

Medicare štedni račun (MSA) vrsta je Medicare Advantage plana s visokim odbitkom i priloženim štednim računom. MSA planira položiti novac na štedni račun, koji se može koristiti za plaćanje vaših zdravstvenih troškova prije nego što ispunite odbitnu franšizu.

Medigap planovi

Medigap planovi su dopunski planovi koji vam pomažu da platite troškove iz džepa originalne Medicare. Postoji 10 različitih Medigap planova.

Ove planove nude kompanije koje ugovaraju ugovor sa Medicareom. Vaši Medigap troškovi mogu se razlikovati ovisno o vašoj državi.

Otvoreni period upisa

Otvoreni periodi upisa javljaju se u određeno vrijeme svake godine, od 15. oktobra do 7. decembra. Tokom otvorenog prozora za upis možete se prijaviti za plan Advantage, kupiti Medigap i još mnogo toga.

Originalni upis

Originalni period upisa je kada se prvi put upišete u Medicare. To je često tokom početnog perioda upisa, u sedmomjesečnom roku oko vašeg 65. rođendana. Ako ste mlađi od 65 godina, mogu proći i dvije godine nakon što počnete primati naknade za socijalno osiguranje.

Original Medicare

Dijelovi Medicare A i B zajedno često se nazivaju originalnom Medicare ili tradicionalnom Medicare. Originalna Medicare ne uključuje Dio C (Advantage planovi), Dio D ili Medigap planove.

Troškovi iz džepa

Vaši troškovi iz džepa su iznosi koje plaćate za zdravstvenu zaštitu. Oni mogu uključivati ​​iznos odbitka, suosiguranja i iznosa plaćanja.

Maksimum iz džepa

Maksimum iz vašeg džepa ograničenje je iznosa novca koji ćete platiti za odobrene zdravstvene usluge u bilo kojoj određenoj godini. Jednom kada dosegnete ovaj iznos, Medicare će pokriti sve troškove za ove odobrene usluge.

Maksimumi iz džepa uključuju iznose plaćanja i suosiguranja. Imaju ih samo planovi Medicare Advantage (Dio C). Svaki plan Medicare Advantage može postaviti ovaj iznos, tako da može varirati. 2020. maksimum iz džepa ne može premašiti 6700 američkih dolara godišnje.

Ponuđač koji učestvuje

Pružalac usluga koji učestvuje je pružatelj zdravstvene zaštite koji se s Medicareom ugovara za pružanje usluge ili je dio mreže za HMO ili PPO plan. Pružatelji usluga koji su sudjelovali složili su se da prihvate iznos odobren za Medicare za usluge i liječe korisnike Medicare-a.

Planovi preferirane organizacije dobavljača (PPO)

PPO su još jedna popularna vrsta Medicare Advantage plana. Poput HMO-a, JPO-i rade s postavljenom mrežom dobavljača. Međutim, s PPO-om možete izaći izvan svoje mreže ako ste spremni platiti veće iznose plaćanja ili suosiguranja.

Premium

Premija je mjesečni iznos koji plaćate za osiguranje. Budući da većina ljudi ne plaća premiju za Medicare Dio A, obično ćete platiti premiju samo za Dio B ako imate originalnu Medicare. Premija za dio B u 2020. godini iznosi 144,60 dolara.

Planove Medicare Advantage, dijelove D i planove Medigap prodaju privatne osiguravajuće kompanije. Oni mogu naplatiti drugačiju premiju, ovisno o kompaniji ili planu koji odaberete.

Pružatelj primarne zdravstvene zaštite (PCP)

Vaš PCP je liječnik koji vas pregledava radi rutinske i preventivne njege, poput godišnjih fizičkih pregleda. Prema nekim planovima Medicare Advantage HMO, morat ćete raditi s PCP-om u mreži. A ako vam je potrebna specijalizirana njega, vaš će PCP morati uputiti vaš plan za pokrivanje ove njege.

Privatni planovi za naknadu za uslugu (PFFS)

PFFS plan je rjeđi tip Medicare Advantage plana koji nema mrežu ili zahtijeva da imate primarnog liječnika. Umjesto toga, platit ćete određeni iznos za svaku uslugu koju dobijete iz bilo koje ustanove odobrene od strane Medicare.

Planovi za posebne potrebe (SNP)

Neke kompanije nude planove Medicare Advantage poznate kao SNP. SNP je namijenjen korisnicima s posebnim financijskim ili zdravstvenim potrebama.

Na primjer, SNP-ove možete vidjeti posebno za:

• ljudi koji žive u staračkim ustanovama
• ljudi sa ograničenim primanjima
• ljudi koji upravljaju kroničnim stanjem poput dijabetesa

Posebni period upisa (SEP)

SEP je prozor koji vam omogućava da se prijavite na Medicare izvan početnog ili općeg vremenskog okvira za upis. SEP se javljaju kada imate veliku životnu promjenu, poput preseljenja u novo područje pokrivanja ili povlačenja s posla koji je pružao vaše zdravstveno osiguranje.

Nakon promjene ili životnog događaja imat ćete 8-mjesečni rok za registraciju za Medicare. Ako se prijavite u tom periodu, nećete platiti kaznu za kasno upis.

Uprava za socijalno osiguranje (SSA)

Uprava za socijalno osiguranje (SSA) je savezna agencija koja nadzire penzijske i invalidske naknade. Ako primate SSA pogodnosti, možete dobiti Medicare Dio A bez premije. Ako već dvije godine primate naknade za socijalno osiguranje, automatski ćete biti upisani u Medicare, čak i ako ste mlađi od 65 godina.

Dvogodišnji period čekanja

Medicare možete dobiti ako imate manje od 65 godina i imate kronični invaliditet. Morat ćete se kvalificirati za prihod od invaliditeta za socijalno osiguranje i primati ga dvije godine prije početka pokrića Medicareom. Ovo je poznato kao dvogodišnje razdoblje čekanja.

Važno je napomenuti da se ovo dvogodišnje razdoblje čekanja ne odnosi na ljude sa ESRD-om ili ALS-om.

Krediti za rad

Radni krediti određuju vašu podobnost za beneficije socijalnog osiguranja i za premiju bez dijela A. Zarađujete radne kredite po stopi od 4 godišnje - {textend} i obično će vam trebati 40 kredita da biste dobili beneficije za dio A ili SSA bez premija . Mlađi radnici koji postanu invalidi mogu se kvalificirati s manje bodova.

Informacije na ovom web mjestu mogu vam pomoći u donošenju ličnih odluka o osiguranju, ali nisu namijenjene pružanju savjeta u vezi s kupnjom ili upotrebom bilo kojeg osiguranja ili proizvoda osiguranja. Healthline Media ne obavlja poslove osiguranja ni na koji način i nije licenciran kao osiguravajuće društvo ili proizvođač u bilo kojoj nadležnosti SAD-a. Healthline Media ne preporučuje niti podržava bilo koje treće strane koje mogu obavljati poslove osiguranja.